A Rose is a Rose is a Rose (Im Namen der Rosen)

Eigentlich war alles in bester Ordnung auf dem Flug LH 502 FRAEZE, so wie immer, und so wie immer wurde ich von dieser merkwürdigen Melancholie erfasst. Wer kam auf die Idee, in einem so hochtechnischem Gerät wie einem Flugzeug eine Rose unterzubringen?  „... nur Helios vermag´s zu sagen, der alles Irdische bescheint“, sagt der Dichter  Friedrich Schiller in den Kranichen des Ibikus.  „...nur Helios...“, der zufällig auch den Kranich der LH ins richtige Licht rückt? Nein, es gibt keine Zufälle. Die Rose als Inbegriff romantischer Empfindungen, oder noch weiter zurück, als Symbol  der Liebe. „Nie soll weiter sich in Land Lieb von Liebe wagen, als sich blühend in der Hand lässt die Rose tragen“ heißt es im einem deutschen Minnelied. Dieses Problem wurde für die Gäste der First vorausschauend gelöst. Biology meets technology. Die Rose kommt in ein Reagenzglas mit ausreichend Wasser und das System wird mit Plastikkappe dicht geschlossen. Vermutlich enthält das Rosenwasser noch Chemikalien zur Verhinderung von Keimwachstum, hygienisch einwandfrei und von der Gesundheitsbehörde zertifiziert. Die Rose lässt sich somit blühend zu allen Destination der LH tragen und vermutlich auch wieder zurück – fall das der Frequentflyer bzw. Frequentlover für erforderlich hält.. Mein technischer Verstand ist mit dieser Lösung dennoch nicht zufriedengestellt: Rosenstiele im Wasser? Total obsolet. Ich würde Polyacrylathydrogel nehmen angereichert mit allem, was das hochgezüchtete – vermutlich genetisch manipulierte - Gewächs braucht.

Scherz lass nach!

Wie bekommt man vier Elefanten in einen VW-Käfer? Zwei hinten ,zwei vorn. Die Lösung ist einfach und logisch, dennoch abwegig - ein Scherz, was sonst. In der Antwort werden die Größenordnungen missachtet und damit willkürlich inkompatible Ebenen der Logik unzulässig zusammengeführt. Damit entpuppt sich die Eingangsfrage eindeutig als Scherz. So einfach ist es nicht immer. Denn das Phänomen der unzulässigen Zusammenführung verschiedener Ebenen ist weit verbreitet, insbesondere in Politik und Wissenschaft. Fazit : A richtig, B richtig, Verknüpfung falsch.

Ein Beispiel aus „Plastische Chirurgie“ Heft 3, Jahrgang 2007, Seite 173-177: Wie stabilisiert man eingesunkene Nasolabialfalten?  Man nimmt ein partikuliertes Hyaluronsäure-Gel und bildet in der Dermis ein dreidimensionales Gerüst. Man kann darüber streiten, ob „Fishbone“ diese Technik ähnlich der Schienenverlegung bei der Eisenbahn richtig beschreibt. Wenn man jedoch davon ausgeht, dass die Dermis der Wangen kaum stärker ist als 1mm, der Durchmesser der 27G Nadel 0,5 mm und der Nadelschliff 1,4 mm misst, ist man doch über den wahren Charakter eines derartigen Beitrages höchst verunsichert – bei all den anderen Ungereimtheiten und windschiefen Analogien. Wie die Leserzuschrift in der folgenden Ausgabe beweist, wurde der Beitrag wohl nicht durchgehend als Scherz verstanden. Fazit : A falsch, B falsch, Verknüpfung richtig.

Ein weiteres Beispiel aus „Plastische Chirurgie“ Dezember 2007, Seite 211: Wie kann man ein face-lifting vermeiden? Durch abschreckende Aufklärung nur selten. Die Lösung lautet: durch „liquid lifting“. Das klingt schon von der Wortwahl her verdächtig scherzhaft, etwa wie „Verdünnisierung“. Die Antwort im Beitrag wird auf vermeintlich neue Erkenntnisse zu einem altbekannten Stoff, der Poly-L-Milchsäure gestützt, vielleicht besser bekannt unter der Bezeichnung Poly-L-Lactat. Das liegt dann nicht mehr so weit entfernt von der  Lactat-Azidose, und diese  ist nicht gerade etwas zum Wohlfühlen. Im Ernst, das Lactat schafft zumindest eines der Probleme des polymeren Derivates. Poly-L-Lactat zerfällt nämlich im Gewebe zu Monomeren und die reagieren stark sauer. Ein Blick über die Schulter zum dermatologischen Kollegen belehrt, dass  Lactat, sprich: Milchsäure, als alpha-Hydroxy-Säure auch zum peelen der Epidermis geeignet ist. Daraus soll sich nun nach neuer Erkenntnis erschließen, dass Poly-L-Milchsäure auch zum dauerhaften Tiefenpeeling im Subcutangewebe geeignet ist? Wenn das kein Scherz ist, dann ist es zumindest die Botschaft vom neuen Kollagen: liquid lifting als partielle Embriogenese. Da sind wir doch der Wiedergeburt schon sehr nahe. Fazit: A falsch, B falsch, Verknüpfung falsch.

Dr. med. Johannes Reinmüller

English for Medicals

Englisch für Mediziner. Das klingt so wie English for knowers:  Englisch für Kenner: You can say you to me. Equal goes it loose. I can not more. I break together...  Es ist nicht einfach, sich im Sprachenwirrwarr der anglophilen Medizin und ihrer eingedeutschten Fachbegriffe zurechtzufinden. Der Griff zum Wörterbuch hilft nur selten weiter. Versuchen wir es mit credit points, dann erhalten wir als Ergebnis Glaubenspunkte. An die Wirksamkeit dieser  Punkte muss man glauben. Die Kraft des Glaubens kann bekanntermaßen Berge versetzen. Kraft ist englisch Power, so wie Albano und Romina Power. Wer erinnert sich nicht gerne an „Felicita“, zu Deutsch: Glück, englisch: luck. Man könnte also auch von power points sprechen, Kraftpunkte. Herr gib mir die Kraft... die Fortbildung – oder besser das meeting -  zu überstehen. Der Begriff power point ist allerdings schon anderweitig im Gebrauch. Apropos Felicita - lucky points sind diejenigen, die man trotz Abwesenheit erhält, wenn man nur ein bisschen Schwein hat. Da sitze ich nun in einem solchen meeting zur Erlangung von echten also true credit points und schaue auf den screen mit einem power point chart... und lese unten links in der Ecke „Mang medical one“. Was stimmt hier nicht? Im Deutschen wird „ohne“ mit „h“ geschrieben. Es fehlt also das „h“ im kleinen Wörtchen „one“. „Mang medical ohne“. das ergibt keinen Sinn. Vielleicht ist nur die Reihenfolge der Worte vertauscht wie bei Schröder-Köpf bzw. Köpf-Schröder? Oder sollte es tatsächlich das englische Wort one, also zu deutsch Eins bedeuten? Wofür steht dann die Eins in Verbindung mit Mang medical? Es bleibt nur eine Erklärung:  Es ist der Grad der Erschütterung der Plastischen Welt durch den Einschlag des ENT-Planeten Mang auf der nach oben offenen Richter-Skala. Da haben wir richtig Schwein gehabt, Felicita!

Dr. med. Johannes Reinmüller

Kennen Sie Siletti?

Zurück zum Bewährten könnte die neue Erkenntnis beim Lippenaufbau sein. Nichts bereitet dem Fachmann mehr Kopfzerbrechen und führt in den Klatschspalten zu mehr Kontroversen als die Lippenvergrößerung. Nicht resorbierbares Material hat in der Lippe eine außergewöhnlich hohe Rate an Granulombildung auf lange Sicht . Man kennt die Fälle von Entstellungen aus den Gazetten und von den Kongressen.  Chiara Ohoven war mit ein Grund für die Gründung der Koalition gegen den Schönheitswahn. Resorbierbare Implantate (Filler) verschwinden aus den Lippenweichteilen im Handumdrehen. Die schmerzhafte Prozedur der Implantation  muss zu oft wiederholt werden. Ein dauerhaftes Implantat ist gefragt, welches einfach in LA implantiert und ebenso einfach wieder entfernt werden kann. Man erinnert sich an GoreTex  Nudeln nach Art der Maccaroni für die Lippe. Es war der Schritt in die richtige Richtung. Bleiben wir einfach bei italienischen Teigwaren. Wie wär´s mit Spaghetti aus Silikonelastomer bzw. Silikongummi: Nennen wir sie doch Siletti: drehrunde Fäden aus eben diesem hervorragend verträglichen, stabilen Biomaterial. Silikonelastomer ist bekannt aus der Herzschrittmacher-Technik oder vom Hydrocephalus  shunt. Das Material erreicht Standzeiten im Bioorganismus von 40 Jahren und mehr. Siletti werden mit glatter Oberfläche hergestellt. Damit wachsen sie nicht im Gewebe fest.

Schönheitsoperationen – Wunsch und Wirklichkeit?

Aus der Sicht des Plastischen Chirurgen fällt der Umgang mit dem Begriff „Schönheitsoperation“ schwer. Vergleichbar dem Begriff „Lebensqualität“ kann sich jeder aussuchen, was er darunter verstehen möchte. Für die einen sind sogenannte „Schönheitsoperation“ unnötige Eingriffe in die Natur des Menschen, für die anderen geht es dabei um Herstellung bzw. Wiederherstellung lebenswürdiger Bedingungen.

Die  Schönheit liegt  nach Goethe im Auge des Betrachters. Sie bedarf also zur Entfaltung keiner chirurgischen Hilfe. Und damit wird enthüllt, dass es bei den sogenannten Schönheitsoperationen gar nicht um Schönheit im allgemeinen Sinne geht sondern um das Selbstwertgefühl, welches jeder Mensch aus unterschiedlichen Quellen bezieht und welches letztendlich für unser seelisches und damit auch körperliches Befinden so wichtig ist.

Wer von uns, mitten im Leben, ist schon mit sich vollkommen zufrieden? Also arbeiten wir doch alle an uns und hegen offene und geheime Wünsche und werden damit empfänglich für die Versuchungen und Verlockungen dieser Welt. Nicht anders sind unsere Wünsche nach Gewinnung oder Erhaltung einer in unseren eigenen Augen vollkommenen, harmonischen Erscheinung einzuordnen. Doch je größer der Wunsch desto näher die Illusion und die Enttäuschung. Das Missverhältnis zwischen Wunsch und Wirklichkeit ist die eigentliche Gefahr, in die wir uns begeben – nicht nur in der sogenannten Schönheitschirurgie sondern in allen Bereichen des Lebens.

Wer Enttäuschungen vermeiden will, muss brauchbare Strategien entwickeln, um der Wirklichkeit näher zu kommen. Zum Thema „Schönheitsoperationen“ empfehle ich Ihnen folgende goldene Regeln : . ..glauben Sie keiner Werbung, ...sehen Sie sich mit Ihrem Problem als einmalig in der Welt an, ...fragen Sie nur Fachärzte der operativen Fächer, .....beurteilen Sie nicht die Innenarchitektur sondern das Wissen des Arzt, ...lassen Sie sich zuerst desillusionieren,  ....und teuer muss nicht immer gleich gut sein.

Dr.med.Johannes Reinmüller

Corrections of Nasolabial folds with a Monophasic Filler: Superior Efficacy and tolerability

Interview with Dr. Johannes Reinmüller, plastic surgeon in Wiesbaden, principal investigator of the study

What are the most important results of this study?
In my opinion there are predominantly three points of interest: Most importantly we  know that this monophasic filler is a safe product. As the correction of wrinkles by injection of HA-based fillers is an optional medical procedure and not a live-saving  treatment safety is a really important issue.  In treatments the like first and foremoste  we have to follow the motto: no harm.
A second really important result is that this treatment has a proven efficacy. In many other products we do not have any clinical studies. Here we know we have a reliable product.
Last but not least a comparison with a previously undertaken study[1] onh two competing dermal filler showed that the cohesive monophasic HA-bsaed filler is superior to the biphasic product and to collagen preparations.

Do you have an explanation for the long lasting treatment effect ?
It is certainly not the tale about the isovolumetric degradation. At the moment we do have only poor knowledge about the biodegradation of dermal fillers in-vivo. Most of our data are results from in-vitro-studies. Therefore I can only give you  my personal explaination which is in part a hypothesis and  not established knowledge. Injecting any kind of filler material you have to take into account that part of it, especially of  products containing particles,  solid or gel-like,  is migrating. Strictly speaking this is a loss of material at the site of implantation and not  biodegradation in the sense of enzymatic breakdown or lysis. As a result of migration or dislocation resp. the total amount of filler substance at the injection site is reduced during the entire observation time.
The remainder undergoes biodegradation, if possible. How this is accomplished on a molecular basis is not well understood in most biodegradable filler materials. My personal opinion in the case of HA and its derivatives is, that the material is degraded by macrophages and  cells of the immune system or RHS wether inside the cells or at the cell surface.

My explanation for the longevity of the cohesive monophasic product is, that the material is anchored in the tissue. As even finest fissures are filled with the cohesive material it is indented in the  the tissue. Migration is less probable and we do exspect more of the injected material keeping its position instead of filling  distant organs as a consequence of migration.

In the most used particulated biphasic fillers the medium size of the particle is 700 microns. This is the mean value but, a Gaussian distribution provided, there are lots of much smaller particles who are phagocytized  when smaller than 20 microns or shifted to the lymph vessels and lymph nodes by the mimic motions in the face. Once in the lymph vessels they are true rolling stones. May be they fill the lung but not the face and fortunately not on a long term.Additional we have gravitation forces acting on the particles which bias the migration down and backwards. Therefore I think that enhancement of duration of the therapeutic effect of the monophasic cohesive gel is the real benefit of the CPM-technology – an appropriate injection technique provided. On the base of case reports and histological findings this is my personal explaination for the superior results of the CPM-material.

 

Is the comparison between the present study with the monophasic filler and the study by Narins et al. valid? There are no head-to head comparisons between different hyaluronic acid fillers?

It certainly is. This comparison is valid, because the design of the present study is very similar to the study by Narins and coworkers. There was not only the same primary endpoint but also the patients and the nasolabial folds at baseline were similar. The only meaningful difference between these studies was the fact, that in the preceeding study two touch-up treatments  were allowed.

If you take a close look at the results of both studies, you notice that the monophasic filler is superior to the other. With a single treatment we achieved a better  effect compared to the competing products, where more than a third of patients got touch-up-treatments 

How was the tolerability in these studies?

You have to discriminate between side effects due to the product itsself and side effects due to the implantation procedure, e.g. bleeding, swelling or erythema. But even if you take this into account, the monophasic filler was better tolerated. There were more side-effects immediately after implantation in the preceeding study on a statistical base. Most patients in the study assessed the tolerability as good or very good.

Case Report:
Correction of Nasolabial folds with a monophasic filler

A 42 year old woman presented to the clinic with the wish for the correction of her nasolabial folds.  The otherwise healthy patient had a history of Nickel allergy.

Before treatment the investigator rated her nasolabial-folds to be SRS-grade 4 (Fig). A topical preparation of a local anaesthetic (Emla^TM)) was applied to the injection site before implantation to minimize pain during the procedure. The investigator injected the material via Stratum Technique.

Immediately after the procedure investigator and patients assessed that the folds had “very much improved”. Fig. 2 shows a marked improvement of the nasolabial folds The investigator rated the SRS-Score 2 after treatment.

The patient came to a control visit after 15 days. All further presentations on day 29, 82, 166 and 251 showed that the treatment effect was still evident, even 166 (Fig.3 ) and 251 (Fig. 4) days after the initial treatment. At each visit  the SRS-value was rated 2 by the investigator.

On every visit investigator and patient had the opinion the folds had much improved

The treatment was also judged by a blinded reviewer according to photo-documentations. In his opinion, the SRS-values at baseline were even 5. On the other visits he rated them to be 2, which comes to an improvement in the SRS-scale of 3 points.

 Noticeable was the long filling state of the nasolabial fold. The investigator judged the filling state to be  100% even at day 166 after implantation and 92% at the end of the follow-up treatment period.

Tolerability was fairly good. There were only mild side effects related to the injection like erythema, swelling and haematoma which resolved within a week.

The patient seeks no further treatment at the moment, because she is very content with the present situation.

This case report shows that in selected patients  the treatment effect of a monophasic filler on the basis of hyaluronic acid can last up to nine month.

Figures:
Fig. 6: Portrait Dr. Reinmüller

Fig. 7 : Patient before treatment : Although the volunteer is only 42 years of age, there are pronounced and deep nasolabialfolds.

Fig. 7: Patient immediately after treatment. Folds are fare less evident.

Fig. 8. Patient on day 166: Filling state was still rated 100% after this time.

Fig. 9 Patient on day 251: The treatment effect is still evident. The patient sees no need for a further treatment at the moment.

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[1] Rhoda S. Narins, et al. A randomized doubleblind multicenter comparison of the efficacy and tolerability of Restylane versus Zyplast for the correction of the nasolabial folds. Dermatol Surg 2003 ; 29 :588-595

König Werner und Die Insel der Glückseligen

Die Gerichtsakte XY liegt vor mir auf dem Schreibtisch. Ich bin zum Gutachter bestellt worden, weil Sculptra , vormals New Fill, bei Frau F. (51) sechs Monate nach der Anwendung hässliche, sichtbare Granulome im Gesicht erzeugt hatte. Der Arzt, ein Plastischer Chirurg, hätte das wissen und bei der Aufklärung erwähnen müssen, sagt der Klagevertreter. Also lautet der gerichtliche Beweisbeschluss : War es zum Zeitpunkt der Anwendung in Fachkreisen bekannt, dass New Fill solches bewirkt ?

Ich frage mich, was sind Fachkreise und befinde mich bereits mitten in einer Erkenntniskrise. Wer spritzt nicht alles irgendwelches Zeug irgendwo hin? Gibt es höhere Weihen, die die Mitgliedschaft im Fachkreis ausmachen? Die Facharztbezeichnung Plastischer Chirurg könnte so etwas sein. Halt, da gibt es auch ausschließlich rekonstruktiv tätige Kollegen. Wohin mit diesen, wohin mit dem HNO, dem Dermatologen oder gar dem nicht fachärztlichen Kollegen, der sich gerade mal so durchIGELt? Ich beschließe, den Fachkreis so zu definieren, dass ein jeder, der sich zur Durchführung der hier streitgegenständlichen Handlung berufen fühlt, dem Fachkreis zuzurechnen ist. Also zählt der Beklagte zweifellos zum Fachkreis.

Wie kommt ein solches Mitglied des Fachkreises an die notwendigen Informationen, um im Behandlungsfall erfolgreich zu sein und Schaden von seinem Patienten zu wenden? Der Beklagte im Fall XY verweist zurecht auf die Angaben im Beipackzettel, denn diese sind bei CE-zertifizierten Produkten sozusagen amtlich.

Zusammenfassung 3. Konsensuskonferenz Dermal Filler am 15.11.2008 in Wiesbaden

Insgesamt trafen sich ca. 40 Ärztinnen und Ärzte aus verschiedenen Fachrichtungen und Vertreter der Industrie in Wiesbaden. Die Initiatoren der Konferenz waren wie 2 Jahren zuvor Frau Marianne Wolters und Herr Herrmann Lampe aus Frankfurt sowie Herr Johannes Reinmüller aus Wiesbaden. Die Konferenz wurde von der Landesärztekammer Hessen mit 8 Punkten als Fortbildungsveranstaltung bedacht.

Herr Lampe begrüßte die Teilnehmer unter Hinweis auf die Tradition der Veranstaltung als objektive Plattform für den Austausch von gesichertem Wissen, für die Diskussion offener Fragen und den Dialog zwischen Anwendern und Industrie. Er wies auf die Finanzierung der Konferenz aus ausschließlich eigenen Mitteln der Initiatoren hin ohne Inanspruchnahme von Sponsorengeldern, um ein höchst mögliches Maß an Unabhängigkeit zu schaffen.

In dem einleitenden Referat stellt Frau Wolters die Veränderung auf dem Fillermarkt seit der letzten Konsensuskonferenz 2006 dar. Es wurden eine Reihe von Produkten z.T. aus firmeninternen Gründen (z.B.Hylaform) aus dem Markt genommen, z.T. aber auch aus Gründen einer unzureichenden Sicherheit (z.B. Derma-life, Derma-deep). Neue Produkte wie das kollagen-basierte Evolence, die Hyaluronsäure-basierten Produkte Prevelle, Puragen, Puragen plus, Belotero intens, der Massenfiller Macrolane, das Agarose-basierte Produkt easy-agarose und ein synthetisches Produkt Laresse seien hinzugekommen. Sie berichtete weiter über neue Erkenntnisse aus Studien und rief die Anwender dazu auf, nur Produkte zu verwenden, zu denen es gesicherte Erkenntnisse aus Studien gibt. Sie erwähnte dabei auch die gestiegen Bereitschaft der Industrie, Trainingsveranstaltungen auf hohem Niveau anzubieten und empfahl potentiellen Anwendern die Teilnahme. Sie schloss mit dem Leitsatz: Nicht alles Neue ist gut, aber alles Gute war einmal neu.

Still confused

Sirs,

A still increasing number of publications in the scientific press is dealing with saftety and efficacy of dermal fillers. As in the article of P.J. Nicolau they mostly report individual experiences and  personel opinions and not a systematic approach to the problems and the  claim to  more true scientific studies  does not indicate the direction or aim of such studies.

Up to date we can find a reasonable systematic approach to the physical and chemical properties of the implant matierials. But more important are the reaction of the bioorganism and our knowledge so far is limited( ).

Material characteristics  and the biological reactions of the bioorganism are two entities. They are not necessarily linked in a linear way as pretended by the head line of the article cited above. That can be easily derived by the fact that it is no possible to draw conclusions from the type of tissue reaction or granuloma to the initiating material.

The meaning of this observation is that the reaction of the bioorganism to a defined material is multifold and dependend of very individual reactions of the biorganism. Everybody is generating his own reactions towards a defined implant material. This is a different approach to the problem of biocompatibility of foreign materials. In case of a non-degradable material the problem is still more complicated by the fact that the reactions of the bioorganism are not constant during life time. The ability to tolerate a material may change in the course of time. Observations like that are paralleled by experiences with breast augmentation implants and orthopedic devices with respect to early and late failure. This might also be the background for adverse reactions following injections in a previoulsly treated area.

Das Wurstgift

Nichts ist so schlecht, dass man ihm nicht doch etwas Gutes abgewinnen könnte.

Römische Sentenz

Kein Fernsehabend ohne Krimi und Gewaltverbrechen. Die Mordwerkzeuge sind Äxte, Messer, Stich- und Schusswaffen, Keulen, Seidentücher und dergleichen je nach Täterprofil. Das Opfer weist klare Zeichen der Gewaltanwendung auf : kein Zweifel, es handelt sich um Mord. So lieben wir es. Es gibt jedoch noch eine ganz andere Kategorie von Gewaltverbrechen, die im Fernsehen fast immer zu kurz kommen, weil sie als solche nicht ins Auge fallen. Gemeint ist der heimtückischste aller Angriffe auf Leben und Gesundheit, der Giftmord. Der gewaltsame Tod kann nur durch Ausschluss eines natürlichen Ablebens, durch Zweifel und  oft nur mit moderner Analytik, Forensik, Kriminologie durch indirekte Nachweise bewiesen werden.

Die Palette der historischen Betrachtung ist groß: Pharaonen, Päpste, Tyrannen, Kaiser, Könige.... Aber auch dem gemeinen Volk ist die Heimtücke nicht fremd: der Giftmord von Worms 1956, E 605 in der Praline wird dem naschenden Opfer zum Verhängnis. Der Tod kommt in Minuten. Keine Hilfe. Kein Tatort. Der Mörder abwesend. Nur das Motiv verrät ihn oder sie. Eine Steigerung der Perfidie in unseren Tagen: der high-tech Giftmord von London am russischen Exilagenten Aleksandr Litwinenko, eine winzige Menge Polonium 210 vielleicht im Tee des Opfers. Der Tod kommt schleichend, nach Wochen des Leidens. Alle Rettungsversuche sind vergeblich. Die Mächtigen der Geschichte suchten dem Giftanschlag durch den Vorkoster zu entgehen. Was nutzt beim Polonium 210 der Vorkoster. Er stürbe den gleichen qualvollen Tod Wochen nach der Teestunde.

Die Wiederentdeckung der Erbsünde

Leserbrief zu :

Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen

von Markus Parzeller, Maren Wenk, Barbara Zedler, Markus Rothschild

Deutsches Ärzteblatt Jg. 104, Heft 9, 2.März 2007, Seite A576 – A584

Die Druckerschwärze des o.g. Beitrages ist noch nicht richtig getrocknet, da ist er durch neue Rechtsprechung und durch neue Gesetze bereits obsolet, z.B durch das Prinzip der Selbstverschuldens im neuen Wettbewerbstärkungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG).. Keine Fortbildung wird schneller wertlos als die zum Thema Rechtsprechung in der Medizin. Die Einhaltung der empfohlenen Leitlinien bei der Aufklärung schützt nicht vor Haftungsansprüchen, und das hat nicht etwa seinen Grund in der banalen Verwechslung des hilfesuchenden Patienten mit dem schützenswerten Verbraucher, nein, die Ursachen liegen tiefer: es sind Verwerfungen im politischen System.

Es heißt: Vor Gericht und auf hoher See sei man in Gottes Hand. Mit Gottvertrauen könnte man das ertragen. Doch erstens gibt Gott den Richtern im höchsten Amt immer ein Parteibuch, aber nicht immer den notwendigen Abstand zur Politik, und zweitens  geht es schon lange nicht mehr um Menschenrechte im Sinne des Grundgesetzes und erst recht nicht um Selbstbestimmung. Vielmehr geht es um Staatsraison, um politischen Willen und um gesellschaftlichen Umbau zu Lasten der Selbstbestimmung. Die zunehmende Einpferchung der Bürger in Versicherungspflichten ist Indiz genug. Wer hätte schon aus den Sprüchen der 68iger  prophezeihen können, dass „unter den Talaren“ von heute „der Muff“ von 500 Jahren, nämlich der reine Machiavellismus, zum Vorschein käme. So wird „Aufklärung“ als Anliegen nur vorgegeben, letztendlich aber zur Durchsetzung anderer Ziele missbraucht.  Da die Jurisprudenz bei Arzthaftungsprozessen  ehedem im Urteil durch harte Fakten bzw. das Gutachten eines Sachverständigen gebunden war, hat sie durch die Entdeckung des Aufklärungsmangels nun das höchstmögliche Maß an Entscheidungsfreiheit erreicht. Im Zweifel kann nun am Sachverständigen vorbei entschieden werden, denn an der Aufklärung lässt sich  immer flicken – ein glänzender Schachzug : Schwarz schlägt Weiß. Damit ist der Arzt vor Gericht nicht in Gottes Hand sondern in der Fuchtel der „Dritten Gewalt“. Diese Entwicklung ist noch nicht am Ende: die Entdeckung des Selbstverschuldensprinzips für die Krankenversicherung, so zusagen die  Wiederentdeckung der Erbsünde, eröffnet neue Horizonte. Wehe den Ärzten, die Behandlungen und Beratungen gleich welcher Art durchführen und nicht darüber aufklären! Die Krankenversicherung könnte Selbstverschulden vermuten und die Übernahme von Folgekosten ablehnen. Sie haften nicht nur für die materiellen Folgen gegenüber dem Patienten, Sie riskieren auch den Schutz  durch die Haftpflichtversicherung und werden so ruiniert.  So gesehen ist das Thema Aufklärung nichts anderes als ein weiterer Kriegsschauplatz für die systemgewollte fortschreitende Demontage eines freien Berufes: der Arzt nicht Leistungserbringer sondern Kostenverursacher, ohne Arzt keine Kosten, Arzt im Griff,  Kosten im Griff, so die einfache Logik. Sehen wir  es noch von der rein praktischen Seite : auch der umfassend aufgeklärte Patient wird nicht wirklich Einblick in die Materie gewinnen und selbstbestimmt entscheiden können, denn es fehlen ihm sechs Jahre Studium und sechs Jahre Weiterbildung. Was bringt unter diesen Umständen eine 3 Punkte cme Fortbildung zum Thema? 3 Punkte Entlastung in einem parallelen Zwangssystem, das sich die Ärzteschaft hat aufoktroyiert lassen. So flechten wir mit an den Kälberstricken, mit dem man uns gängelt, und nennen es wie zum Hohn Selbstverwaltung.

Dr.med. Johannes Reinmüller

Laßt Euch nicht verNASHAn!

Leserbrief zu : „Dermalfiller regen scheinbar Kollagenproduktion an“

aesthetic TRIBUNE, Ausgabe 2,  März 2007, Seite 10

Anscheinend oder „scheinbar“ – wie es in Ihrem o.g. Bericht heißt – haben Wissenschaftler herausgefunden, dass NASHA die Kollagenproduktion anregt.  Es wird also nahegelegt, dass nach einer Behandlung mit diesem Dermalfiller in der Haut ein Plus an Kollagen entsteht. Selbst wenn es so wäre, bleibt die Frage, wer möchte das überhaupt. Bei allen klassischen Straffungsoperationen wird das durch den Alterungsprozess angehäufte  Kollagen in Form der überschüssigen Haut weggeschnitten und nicht etwa zugeführt. Seien wir uns doch darüber im Klaren, dass die Altersgruppen, für die Dermalfiller gedacht sind, nicht an Hautatrophie sondern an Hautüberschuss leiden und somit Kollagen im Übermaß vorhanden ist  Neokollagenese – auch wenn in zahlreichen Werbebroschüren immer wieder hochgelobt – ist kein Behandlungsziel. Das Ziel einer Behandlung der alternden Haut sollte die Reduktion von überschüssigem Kollagen sein – und dies scheint es anscheinend auch zu geben. Eigene Beobachtungen mit Hylaform lassen darauf schließen, dass die Haut beim Abbau des Mittels schrumpft (1). Nun leidet die Ihrem Artikel zugrundeliegende Arbeit (2) an gravierenden systematischen Fehlern, sodass die Schlussfolgerung  bei allem Respekt vor der sauberen Methodik so nicht gezogen werden kann.. Was in der Untersuchung tatsächlich nachgewiesen wird, ist die Entstehung von Granulomen um die NASHA Partikel. Dies ist aber keineswegs neu. Als Leiter der ersten klinischen Studie mit dem als NASHA bekannten Filler 1994 kann ich diese Granulombildungstendenz nur bestätigen. Die Erklärung für dieses Phänomen könnte in der Zusammensetzung des Produktes liegen, welches laut Studienprotokoll damals außer streptogener Hyaluronsäure auch pflanzliche Bestandteile enthielt. Die Studienergebnisse wurden vom Hersteller  bzw. vom Studiensponsor bis heute nicht veröffentlicht. Scheinbar will da jemand etwas nicht wahr haben.

(1)   Reinmüller J. Aesthetic Surgery Journal 2003, 23,  309-311

(2)   Wang F. et al, Arch. Dermatol. 2007, 143, 155-163

Dr.med. Johannes Reinmüller

Fishbone

Stellungnahme zu: Marwan Nuwayhid

Fishbone : Eine neue Unterspritzungstechnik zur Behandlung tiefer Nasolabialfalten mit Hyaluronsäure

Plastische Chirurgie 3/2007 S.173 - 177

Abgesehen von Zweifeln an der Neuheit bzw. an der Patentfähigkeit des Fishbone-Verfahrens bedarf der Beitrag in verschiedener Hinsicht der Kommentierung, um der Legendenbildung zu  historischen aber heute mehr oder weniger obsoleten Behandlungsweisen  entgegenzutreten.

Zu dem Beitrag: Narbenhernie – Pathogenese, Klinik und Therapie

von Volker Schumpelick, Karsten Junge, Uwe Klinge, Joachim Conze
In Deutsches Ärzteblatt 2006; 103(39): A2553-8

Ultima ratio

Die Autoren wählen die Methode Literaturrecherche. Dadurch entsteht eine überholte Systematik zur Pathogenese der Narbenhernie. Die vorgenommene Ausgrenzung der Nahtverfahren ist damit nicht gerechtfertigt. Das Netzverfahren erhält aus Mangel an Erkenntnissen den Vorzug. Aus physiologischer  und anatomischer Sicht ist es ultima ratio.

Wegen der uneinheitlichen Systematik in der angebotenen Literatur ist die Vergleichbarkeit der Studien fraglich. Bleibt noch der publication bias und das cui bono: Irgendwer stellt die Netze her und will sie verkaufen.. Die Förderung von Studien und des wissenschaftlichen Austausches zum Produkt sind elementare Teile des Marketings.

Der Hinweis auf die Problematik der Biokompatibilität von Biomaterialien fehlt, ist aber unabdingbar für die Diskussion. Biomaterialien erneuern sich nicht, sie altern. Durch Bewegung entstehen Reibung, Scherung  Biegung bzw. Abrieb und Bruchstücke. Die Haltbarkeit ist begrenzt. Wie lange ist nachzubeobachten ? Bei einer 45 jährigen Patientin wird ein Kunststoffnetz im Durchschnitt für 40 Jahre gebraucht. Abrieb vagabundiert durch den gesamten Organismus und wird  in Filterorganen wie Lymphknoten, Lunge, Leber,  (Gehirn?) gespeichert.

Fremdmaterial erzeugen  Wundheilungsstörungen. Ohne Fremdkörper findet die Wundheilung mit der Narbenreifung einen Endpunkt. Mit Fremdkörper entsteht eine chronisch granulierende Entzündung ohne Endpunkt. Hierin liegt die eigentliche Funktion des Netzes. Es ist  als Kraftaufnehmer  bedeutungslos. (Andere Interpretationen sind Rückfälle in mechanistisches Denken). Deshalb ultima ratio, nicht Methode der Wahl.

Auf der Grundlage einer revidierten Systematik sind die Indikationen für Nahtverfahren weiter zu stellen. Der hier ex cathedra verkündete Rückzug auf die  Netzverfahren bedeutet vorschnelle Kapitulation vor den Phänomenen der Wundheilung und lädt die Damen und Herren in den schwarzen Roben zur Diskussion.

Wiesbaden, den 15.10. 2006

Dr. Johannes Reinmüller

Zusammenfassung Konsensuskonferenz Dermal Filler am 4. November 2006 in Wiesbaden

von Dr. med. Johannes Reinmüller

Die Konferenz fand auch dieses Jahr im Kurhaus Wiesbaden in Kooperation der beiden Fachgesellschaften DGPRÄC (ehem. VDPC) und der GÄCD statt.

Die Vorsitzenden; Herr Dr. Hermann Lampe und Herr Dr. Christoph Lenzen, begrüßten die Teilnehmer dieser zweiten Konferenz zum Thema Dermal Filler, die als Folgeveranstaltung  zwei Jahren nach der vorausgegangen Konsensuskonferenz 2004 einberufen wurde. Zwischenzeitlich werden nicht nur neue Produkte auf dem Markt angeboten, sondern auch die Datenlage zu bekannten Produkten sei verbreitert, Anlass genug für dieses Treffen. Wegen Überschneidungen von Vortragsverpflichtungen seien einige ursprünlich im Programm vorgesehene Redner verhindert. Dies erfordere entsprechende Korrekturen.

Herrr Dr.Lampe hob hervor, dass die Kosten der Konferenz von den Initiatoren getragen werden und dass keinerlei finanzielle Unterstützung durch Firmen und Hersteller in Anspruch genommen werde. Nur solche Disziplin garantiere eine unabhängige Diskussion. Die fehlende Einbeziehung der Industrie bei der Vorbereitung der Konferenz und das Fehlen von Verkaufsständen habe bereits in Vorfeld zu Irritationen auf Seiten der sonst national und international so einflussreichen Unternehmen geführt, und eben dies erfreue die Initiatoren und zeichne die Konferenz aus.

Leserbrief an FAZ

„Der Professor aus Lindau“ von Timo Frasch

FAZ vom1.September 2006/ Nr. 203/Seite 9

Sehr geehrte Damen,

sehr geehrte Herren,

auf den ersten Blick fragt man sich, warum Ihr Artikel über den Professor aus Lindau auf der Seite „Deutschland und die Welt“ erscheint. Hat doch gerade ein in dieser Welt wissenschaftlich anerkannter Professor aus Wien, Professor Kurt Vinzenz, dem Professor aus Lindau anlässlich dessen Auftrittes bei einer Tagung coram publico Bedeutungslosigkeit bescheinigt.

Beim zweiten Hinsehen wird es dann klar: nach Abschaffung der Leibeigenschaft in den zivilisierten Staaten dieser Welt ist es offensichtlich in Lindau auf der Insel noch möglich, sich nach Manier der Feudalherren in derart distanzloser, aufdringlicher  Weise als Vorgesetzter einer abhängig Beschäftigten zu nähern, wie auf dem Begleitfoto zum Text dokumentiert. Was fehlt noch zum jus primae noctis? Die Situation entbehrt nicht einer gewissen Entwürdigung des Opfers bzw. einer gewissen Frauenfeindlichkeit.

Dies soll die Welt wissen! Danke FAZ. Die Frauen in Deutschland und der Welt werden die Lektion verstehen.

Dr. med. Johannes Reinmüller

silicone hoax

Behauptung:

Jetzt endlich lebenslange Haltbarkeit bei Brustimplantaten


Kritische Wertung :

Mit Rundschreiben vom 18. Mai 2004 kündigt die deutsche Niederlassung der US-amerikanischen Firma Inamed ein Garantieprogramm für Brustimplantate der Marken McGhan Style 510 Dual-Gel und McGhan Style 110/120 Soft Touch an. Dieses Garantieprogramm soll gelten „für Schäden der Implantathüllen und der daraus resultierenden Hüllenruptur innerhalb von 10 Jahren“.

Zusätzlich bietet Inamed  auf Lebenszeit eine Garantie für Schäden an der Implantathülle und der daraus resultierenden Hüllenruptur für alle McGhan Silikongel-Brustimplantate in der Form eines unentgeltlichen Ersatzes.

Was also wird garantiert? Die Ersatzleistung im Falle X, nicht aber die Beständigkeit der Implantate über ein ganzes Frauenleben , und auch nur dann, wenn eine Hüllenruptur auf einen Schaden der Implantathülle zurückzuführen ist. Es handelt sich hier also um eine Produkthaftung, die dem Hersteller eines jeden Produktes – und in besonderem Masse den Herstellern von Medizinprodukten – obliegt. Eine Endkontrolle mit Ausmusterung von schadhaften Produkten  ist doch das Mindeste, was man vom Hersteller von Brustimplantaten  erwarten kann. Wozu der Lärm?